肝胆胰脾外科门诊，胆石症，胆囊息肉是最常见的疾病，近年来我国的胆囊疾病患者人数逐渐上升，并呈现出年轻化趋势。这种现象与人们的生活方式密不可分。
那么哪些疾病需要做腹腔镜胆囊切除？
腹腔镜胆囊切除到底怎么做？
我准备要宝宝，胆结石啥时处理？
带着这些问题，小编今天专访了普通外科肝胆胰脾病区的杨志强副主任医师。
杨志强
医院肝胆胰脾外科
副主任医师、外科学博士
英国爱丁堡大学女王医学研究所
博士后
长期从事肝胆外科工作，对肝胆胰脾良恶性肿瘤，胆石症等疾病的诊断和手术治疗有丰富临床经验。
门诊时间：周三下午（门诊楼三楼肝胆胰脾外科专家门诊）
1、能不能不切胆囊，只取石头，做保胆取石？
保胆取石的目的是保护胆囊功能，即保持胆囊原有功能。理论上，保胆取石有其适应证，但实际上这种适应证几乎不存在。保胆取石的理想条件至少要达到胆囊功能良好、胆囊壁无病变等条件，否则保胆取石本身失去了意义，这样的胆囊也就根本不需要手术，试问，有多少病人存在这种条件呢？再者，保胆取石本身未能消除结石复发的“温床”-病变的胆囊，取石后结石易于复发，且取石后可引起胆囊周围粘连，增加了再次手术的难度。
为什么肝胆外科医生要揪着小小而又孤立无援的胆囊不放，不仅有炎症的胆囊要切，连没有炎症甚至没有明显症状的胆囊也要切呢？还因为这个良性病的头顶上始终悬着一把「达摩克利斯之剑」，那就是胆囊癌。而胆囊结石是胆囊癌的危险因素，因此，不主张保胆取石。
2、胆囊结石，胆囊息肉和胆囊癌到底有多大相关性？
胆囊癌尽管少见，但恶性程度极高，5年生存率仅5%左右。唯有隐匿性（病理偶然发现）的胆囊癌才能根治，对胆囊癌的防治策略最关键的一点就是对于有高危因素的病例进行胆囊切除。
胆囊结石是胆囊癌的危险因素，根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆结石存在有关，胆囊结石到发生胆囊癌可长达10~15年时间之久；胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3厘米的结石发病是1厘米的10倍，说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。
胆囊息肉是良性的疾病，但是1.0cm以上的息肉则具有癌变的风险。胆囊息肉其实本身也包括了一些早期癌变的病灶。其中肿瘤性息肉（主要为腺瘤）是胆囊癌的重要危险因素，当胆囊息肉直径大于1.0cm时，癌变发生率明显增加，而大于2.0cm时，几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。在非肿瘤性息肉中，胆囊腺肌症被视为癌前病变，其癌变率为3%-10%。
3、查体B超"胆囊息肉样病变"要手术吗？
体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”是一个形态学的描述，泛指附着在胆囊壁上，向胆囊腔内突出或者隆起的病变，可以是球形或者半球形，也可以是不规则形，有蒂或者无蒂，大多数是良性病变，少数是恶性病变。因为“胆囊息肉样病变”手术前是难以确诊性质的，所以彩超检查报告单笼统地称为“胆囊息肉样病变”。所谓的“息肉样病变”其实大多数不是真的息肉，而是胆固醇结晶沉积在胆囊壁上形成的“假性息肉”。
“胆囊息肉样病变”在病理上可以分为两大类
①肿瘤性息肉，主要包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；
②非肿瘤性息肉，包括胆固醇息肉（假性息肉）、炎性息肉、腺肌增生，还有很少见的腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或者胰腺组织等。
体检发现的大多数是胆固醇息肉（假性息肉），真正需要警惕的是肿瘤性息肉和炎性息肉。
其实在没有做手术前，在没有做病理检查前，对于体检中彩超提示的“胆囊息肉样病变”，是无法准确区别是腺瘤还是腺癌，是胆固醇息肉（假性息肉)还是炎性息肉的。必须结合患者的年龄、性别、是否有慢性胆囊炎、是否合并胆囊结石、息肉大小等全面的资料，还要动态观察息肉大小变化（每3--6个月彩超检查一次）和比较药物治疗后的变化，才能做出比较准确的诊断。
警惕如下的“胆囊息肉样病变”，这样的息肉可能已经是癌症，或者可能发展成癌症！！必须手术！！
①单发病变，直径大于1厘米，基底部宽大，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁；
②彩超定期复查发现息肉逐渐增大；
③胆囊多发息肉，但胆绞痛症状明显且反复发作者；
④CEA、CA19-9、CA等肿瘤标志物的检测值有所升高且除外其它胃肠道肿瘤者；
⑤多普勒彩超检查息肉样病变有丰富血供提示为恶性新生物；
⑥伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。
⑦有胆囊癌的家族史。
4、有胆囊结石，但没有症状，要切胆囊么？
无症状的胆囊结石，大多数情况下可以观察，但以下情况需要行预防性胆囊切除：
（1）有合并症的胆囊结石。合并有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。
（2）引起胆囊癌变几率增加的无症状胆囊结石。年龄大于60岁、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊等。
（3）病人要求早期手术者。有学者观察无症状胆囊结石患者，在5-10年后，大多转化为有症状的胆囊结石，在此转化过程中还有可能发生严重并发症，因此主张：对胆囊结石，不论有无症状，均应积极施行预防性胆囊切除。
5、胆囊结石能否不做手术，用非手术疗法治愈？
溶石疗法：纯净的胆固醇结石可以应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等胆汁酸制剂溶解，但服用时间需半年至两年，但长期服用这类药物可能导致肝功能损害，许多患者无法坚持。纯胆固醇结石患者在西方多见，我国胆囊结石很少有纯胆固醇结石，多为以胆固醇成分为主的结石，含钙量较高，就是在体外溶石实验中也难于溶解，因此，溶石疗法对我国大多数胆囊结石疗效不佳。
排石治疗：在数十年前曾有“胆道总攻排石疗法”之说，但胆道下端非常狭窄，结石难于通过，胆囊结石要排除胆道需经过狭窄的胆囊管和胆总管下端（均约3.0mm），理论上直径小于3.0mm的微小胆囊结石有可能成功。但具此条件的胆囊结石几乎微乎其微，且不能排除个体差异及胆道病变的影响，胆道下端开放时实际上并不一定有3.0mm；排石过程中一旦结石嵌顿于胆囊管或胆总管下端，会引起严重的胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等并发症，严重时有危及生命。因此，胆囊结石的排石疗法实际上早已被医学界摒弃。
碎石疗法：是泌尿系结石的常规治疗方法之一。胆囊结石和肾结石发病机制及成分均不相同，胆道和尿道的解剖也大相径庭，理论和实践均证明，碎石疗法适用于部分泌尿系结石，但不适宜于胆囊结石。
综上所述，溶石、排石、碎石治疗实际上均不适合胆囊结石的治疗。所谓的非手术治疗，实际上只能达到减轻胆囊炎症、消除疼痛的效果，即通常说的“消炎利胆”治疗，这不能从根本上消除结石及其长期危害，只能作为需要手术治疗的胆囊结石病人的术前准备及不适宜手术的胆囊结石病人的对症治疗。
6、准备要宝宝，胆结石啥时处理？
怀孕期间，不可避免的要增加营养，进食不少高热量高脂肪的饮食，对于本来就有胆囊结石胆囊炎的准妈妈来说，这是非常不利的，很容易在孕期引起胆石症的急性炎症发作，这时候就比较棘手，急症做手术全麻会担心保不住孩子，单纯保守治疗又需要用很多抗生素，解痉药甚至生长抑素等药物，很可能对胎儿生长有影响，担心致畸等，如果在孕早期，也许狠狠心就不要孩子了，做流产，但是要是到了孕中晚期，那时决心是很难下的，形成骑虎难下的局面。因此，建议在准备怀孕前就把胆囊切除了，去除这个隐患。
7、哪些疾病需要做腹腔镜胆囊切除？
腹腔镜胆囊切除的适应症：
1．有症状的胆囊结石。
2．有合并症的胆囊结石：即使没有症状，但伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。
3．有并发症的胆囊结石：合并急慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症，适宜腹腔镜手术者。
4.引起胆囊癌变几率增加的胆囊结石：年龄大于60岁、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊等。
5.胆囊息肉样病变，直径大于1厘米，特别是单发、基底宽、短期迅速增大者。
8、腹腔镜胆囊切除痛苦吗，疼不疼？
对大多数非急性发作的胆囊结石胆囊息肉病人，目前住院也就是验几项常规及生化化验，做个心肺功能的检查，术前绝大多数病人已不需要下胃管，术中术后有良好的麻醉镇痛，病人自己不会有什么特别的疼痛等不适，术后转天就可以下床、进食，一般在术后第一天下午或第二天就可以出院了。所以，不必恐惧手术痛苦。
9、腹腔镜胆囊切除的手术切口大么？影不影响美观？
大多数腹腔镜胆囊切除只需要在腹部做3-4个很小的切口造孔，长度不足1厘米，右侧肋缘下切口的更小也就0.3-0.5cm，如果您不是瘢痕体质的病人，这几个小切口除非趴到您肚子上看，几乎是看不出来的，相比传统的开放手术那个在右上腹的常约10几厘米的大切口，美观的效果是显而易见的，对于一些爱美的年轻女同胞来说这个更是受欢迎。
10、工作很忙，不好请假，腹腔镜胆囊切除大约住院几天，会不会很长时间，影响工作？
术前检查，手术，术后一天输液，一共约需4-5天。如果术前检查您在门诊已查全，那甚至可以2-3天，就算您出院后心疼自己再休息几天，也就一周多一点的时间，所以除非您是总统，日理万机，忙得实在没时间，这么几天应该不影响您的工作。
11、腹腔镜胆囊切除到底怎么做？
腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在您的腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取出胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。术后一般1-2天出院。
12、腹腔镜胆囊切除期间如何安排饮食？
术前没有特殊要求，手术当日凌晨水禁食，术后第一天甚至手术当日晚间麻醉完全清醒后就可以进食流质（藕粉，米汁），半流质（小米粥，烂面汤），术后第二天一般就可以进食正常食物出院了，当然，刚做完手术还是吃一些相对清淡，好消化食物，马上吃油腻的大鱼大肉也增加消化道负担。
13、胆囊切除后“我没有胆了”会有影响吗？
个别患者对胆囊切除充满恐惧，认为胆囊切除术后“没胆了”。这是一种错误认识。胆道是一个系统，包括肝内和肝外胆道，肝内胆道从肝内毛细胆管开始，到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管，肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管，其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官，对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后，胆囊收缩，十二指肠Oddi括约肌松弛，胆囊胆汁排除，通过胆总管进入十二指肠，在肠内起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用，浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。胆囊切除早期，部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响，进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是，随着时间的推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能，胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复，约半年左右肠道脂肪消化恢复正常，再不会出现脂肪泻。因此，胆囊切除并不是“没胆了”，病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能，只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官，而这一功能将在半年内被胆总管代偿，不影响胆道系统本身的功能。所以，胆囊切除对患者几乎没有不良影响，除非患者合并有其它疾病。
14、腹腔镜胆囊切除，可为什么大夫说不行？
少数腹腔镜胆囊切除的禁忌症病人，以下是绝对和相对禁忌症的几种情况，这些病人可能就只能保守治疗或者传统开腹手术治疗了：
绝对禁忌症：
1．不能耐受全麻
2．有凝血障碍性疾病
3．高度怀疑胆囊癌
4．伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓，坏疽，穿孔等
5．胆源性急性胰腺炎
6．伴有急性胆管炎
7．原发性胆总管结石及肝内胆管结石
8．梗阻性黄疸
9．门脉高压患者
10．腹腔感染，腹膜炎
11．膈疝
相对禁忌症：
1.上腹部多次手术史
2.胆囊炎急性发作
3.胆囊积液或萎缩（胆囊小于4.5×1.5cm，壁厚0.5cm）
4.B超提示胆囊萎缩，胆囊不显影，胆囊壁增厚，胆总管代偿性增粗
5.继发性胆总管结石
6.腹外疝
7.病理性肥胖病人
15、做腹腔镜胆囊切除，医院好？
腹腔镜胆囊切除是肝胆外科的最常见手术，没有特殊情况，医院绝大多数手术都可以顺利完成。但遇到个别复杂情况，比如胆道有特殊变异，胆囊炎症严重，局部水肿粘连解剖不清，术中怀疑有恶变情况，术中发现合并胆管病变，术中胆道损伤，出血等，医院就很棘手，或者出现需要再次手术的可能，有的甚至出现了医源性胆道损伤没有及时发现，术后出现严重的并发症。当患者同时有合并症或并发症时，医院缺少足够的会诊条件，处理起来也会捉襟见肘。因此，综合考量，建议医院就诊更加安全。
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李春泉
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