biànyìngxìngbíyán
2英文参考allergicrhinitis[21世纪双语科技词典]
[返回]3西医·概述变应性鼻炎（allergicrhinitis）又称变态反应性鼻炎、过敏性鼻炎，系鼻部变态反应性疾病。是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点。变应性鼻炎是呼吸道变态反应常见的表现形式，有时和支气管哮喘同时存在。本病临床常分为常年性变态反应性鼻炎和季节性变态反应性鼻炎，后者又称为“花粉症”。虽然变态反应性鼻炎不是一种严重疾病，但可以影响患者的日常生活、学习以及工作效率，并且造成经济上的沉重负担，可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。本病发病率在近20年有显著增加趋热，在发达国家尤为如此。发病年龄以青壮年为主，但现在发现儿童患者也较常见。虽然发病率在性别上无显著差异，但女性激素可加重变态反应。
3.1疾病名称
变应性鼻炎
3.2英文名称
allergicrhinitis
3.3变应性鼻炎的别名
变态反应性鼻炎；花粉症；过敏性鼻炎
3.4疾病分类
耳鼻喉鼻及鼻窦疾病
3.5ICD号
J30.4
3.6变应性鼻炎的流行病学资料
变态反应性鼻炎为全球性常见病，发病率达10%～25%，我国发病率更高为37.74%，变应性鼻炎患病率为正常人群的6.32%。
3.7变应性鼻炎的病因
变态反应性鼻炎常与接触变应原有关。近来研究表明，遗传和环境亦是变态反应性鼻炎的重要因素。
3.7.1变应原
刺激机体产生IgE抗体的抗原物质称为变应原。该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的IgE结合而引起变态反应。变应原作用于个体主要有三种方式：
3.7.1.1吸入变应原
通过呼吸吸入鼻腔。此类变应原多悬浮于空气中。室内变应原主要有尘螨、动物皮毛或来源于植物的过敏原等；室外变应原包括花粉和真菌等。室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等，多引起常年性发作；植物花粉引起者多为季节性发作。
3.7.1.1.1花粉并不是所有植物花粉都能引起发病。只有那些花粉量大、植被面积广、变应原性强并借助风来传播的花粉才最有可能成为变应原。由于植被品种的差异，不同地区具有变应原性的花粉也不同。如北欧以桦树和梯牧草的花粉为主；北美则以豚草为主；日本以杉树花粉为主；我国幅员广阔，各地区致敏花粉不尽一致，北方地区以野生蒿类花粉为主，不过在大江南北均发现豚草，应引起重视。近年有人认为，随着工业化的不断发展，空气中二氧化硫等有害物质浓度增加，可使悬浮于空气中的花粉表面蛋白质结构发生变异，使原本不具变应原性的花粉也具有较强的变应原性。这可能就是发病率显著上升的主要原因之一。空气中的花粉种类和含量均有显著季节性，春季和夏秋是花粉播散的高峰。
3.7.1.1.2真菌在自然界分布极广，主要存在于土壤和腐败的有机物中。其菌丝和孢子皆具有变应原性，但以孢子较强。孢子可借风广泛传播，空气中的数量有时高于花粉，农村高于城市。最常见的真菌种类是单孢枝霉菌属、交链孢霉属（Alternaria）、青霉属、曲霉属和酵母菌属。其中单孢枝霉和交链孢霉有显著季节性，其孢子在空气中数量高峰多在夏季。室内高温和阴暗潮湿有利于真菌生长。室内观赏花花盆中土壤也常成为真菌良好的生长场所。
3.7.1.1.3屋尘螨属节肢动物门蜘蛛纲。成虫大小一般为～μm。主要寄生于居室内各个角落，其中以床褥、枕头、沙发垫等处内的灰尘中最多。螨的排泄物、卵、脱屑和其碎解的肢体，皆可成为变应原。
3.7.1.1.4动物皮屑动物皮屑是最强的变应原之一。对易感个体若长期与有关动物接触，则可被致敏。致敏后若再接触即使很小数量的皮屑，也可激发出鼻部症状。引起呼吸道变态反应的动物皮屑主要来自与人接触密切的动物，如家养宠物（观赏狗、猫）、家牧家用狗、牛、马和羊等。作者曾遇一病理实验技师，每与实验动物豚鼠接触便有喷嚏发作，继之大量清涕，并有轻度哮喘。
3.7.1.1.5羽毛家禽或被褥、枕头和衣物中的羽毛，家养观赏鸟脱落的羽毛，皆可为变应原。
3.7.1.1.6室内尘土室内尘土是引起常年性鼻炎的常见变应原物质之一。其构成相当复杂，是各种物质的大杂烩，包括了动物性、植物性和化学性等多类物质。
3.7.1.2食入变应原
常见者如牛奶、鸡蛋、肉类、鱼虾及其他海味和某些药物等。
如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。特别是某些药品，如磺胺类药物、奎宁、抗生素等均可致病。
3.7.1.3直接接触变应原
指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。期作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍不甚清楚。化妆品、肥皂、油漆及某些外用药液、牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某种蔬菜，都可成为变应原。
接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等。
3.7.2遗传因素
有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史。以往称此患者为特应性个体，其体内产生IgE抗体的能力高于正常人。但近年有作者发现，孪生与普通人群中的发病率无显著差异。
变态反应性疾病是一个慢性发展过程，与遗传有关。从临床角度看，变态反应性鼻炎患者常伴有明显家族史。从20世纪70年代起，有关家系和双胞胎的调查资料可以证实这个结论。此外，这种遗传现象在单受精卵双胞胎中比双受精卵双胞胎更明显，而具有某种基因的儿童可能会特别敏感。
3.7.3环境因素
①空气污染：室外污染主要来源于机动车和大气污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO2等。室内污染主要有甲醛、甲苯等。②感染因素——“卫生假说”：即变应性疾病增加是由于感染性疾病减少的结果。其理论依据是细菌感染或接触细菌的产物而激发T辅助1型细胞（Th1）的反应，从而产生抑制Th2的反应力，达到减少变应性疾病和哮喘的发病率。此外，有报道发现病毒感染也可以产生类似的效应。但这些设想的科学依据和确切的免疫学机理还没有得到完全的证实。
3.7.4鼻粘膜易感性
易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻粘膜组织中肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力。现已证实，变应性鼻为炎患者鼻粘膜中上述细胞数量不仅高于正常人，且有较强释放化学介质的能力。
3.8变应性鼻炎的发病机制
变态反应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1（intercellularadhesionmolecule1，ICAM-1）及部分神经肽的相互作用密切相关。特应性个体吸入变应原后，鼻黏膜局部CD4＋T淋巴细胞受细胞因子（IL-4）的刺激，分化成为Th2细胞，释放Th2类细胞因子（IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-13），后者激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子。细胞间黏附分子的表达有利于多种淋巴细胞（包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞）向鼻黏膜局部的迁移、黏附、定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜便处于致敏状态（sensitization）。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE发生“桥连”（即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合），继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻黏膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻黏膜明显的组织反应，表现为阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞），毛细血管通透性增高（黏膜水肿），多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸粒细胞浸润明显。副交感神经兴奋性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激（冷、热等）易于诱发变态反应性鼻炎的临床症状。
鼻黏膜受到刺激时，局部感觉神经末梢经由轴索反射（axonreflex）释放的速激肽（如P物质）及降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽类物质，可通过其特异性受体作用于鼻黏膜的靶位点（血管内皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等），再经过受体内化（internalization）和核转位（nucleartransition）调控细胞基因的表达，使炎症介质及细胞因子合成增加，进而增加黏附分子表达。此外，神经肽还可引起局部黏膜的微血管扩张等。
3.9变应性鼻炎的病理改变
鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。
3.10变应性鼻炎的临床表现3.10.1典型症状
变态反应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续性发作，大量水样清涕，其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但为暂时性。
（1）喷嚏：为一反射动作，呈阵发性发作，每次数个到数十个不等，多在晨起、夜晚或接触变应原后发作。
（2）清涕：为大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。
（3）鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。季节性鼻炎者可伴有眼痒、耳痒、咽痒等。
（4）鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替。
（5）嗅觉减退：由于鼻黏膜水肿明显，部分病人尚有嗅觉减退，多为暂时性，但也可为持续性。
（6）头痛：合并有变应性鼻窦炎者可出现头痛。
3.10.2季节性鼻炎
主要由花粉引起，故又称花粉症。也有称枯草热，但与夏季枯草无缘，也无发热，实为误称。
发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒，结膜充血，严重者水肿，以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵，每次常连续数个之多。每日鼻塞，伴有大量水样鼻涕，每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍，不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过，多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风，但第二年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时，才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时，由于植物种类的差异可不发病，但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。
3.10.3常年性变应性鼻炎
本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起，如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等，发病无季节性，但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病，症状与季节性鼻炎相同，但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无，主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。
鼻镜检查鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。
鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%麻黄素反应较弱。
3.10.4鼻镜检查
鼻黏膜可为苍白、灰白或浅蓝色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长者可见中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。
3.11变应性鼻炎的并发症
可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。
3.11.1鼻衄
多为涕中带血或少量滴血，儿童较多见。以往认为由剧烈喷嚏所致，现推测与肥大细胞膜花生四烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关。
3.11.2变态反应性鼻窦炎
因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连，故鼻腔粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反应性鼻窦炎。主要表现为头痛、头晕。如继发感染，可出现脓涕，但症状加重。
3.11.3咽喉炎
由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸，可发生慢性咽喉炎。
3.11.4支气管哮喘
可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者患者常在喷嚏发作后发病。
3.11.5渗出性中耳炎
鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳。鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管进入中耳，即可导致渗出性中耳炎。
3.12变应性鼻炎的诊断3.12.1病史
详细询问病史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，评估症状严重度。病史是诊断变应性鼻炎的一个重要根据。收集病史时不应只偏重于症状的询问，而要特别注意发病有无季节性，有无明显诱因（冷热、翻箱找衣物、灰尘、异味等），生活环境中有否致敏因素（家养宠物、鸟，室内放置过多观赏花等），房屋是否阴暗潮湿，以及对以往的治疗反应等。通过病史详细询问及与患者简短的讨论，有近半数的患者可以作出变态反应性鼻炎的印象诊断。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四项症状中至少3项，常年性者在有症状期症状每日累计达0.5～1h以上。
3.12.2分类
（1）根据接触变应原的时间，可分为季节性、常年性变态反应性鼻炎。
（2）新的世界卫生组织“变态反应性鼻炎及其对哮喘的影响”（allergicrhinitisimpactonasthma，ARIA）工作小组（年）推荐的变态反应性鼻炎的分类法：①根据病程分：间歇性鼻炎，症状发生的天数＜4天/周或病程＜4周；持续性鼻炎，症状发生的天数＞4天/周或病程＞4周。②根据病情严重程度即症状和它对生活质量的影响进一步分：轻度鼻炎，睡眠正常，日常活动、体育和娱乐正常，工作、学习正常，无令人烦恼症状；中重度鼻炎，具备下列一项或多项，不能正常睡眠，日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响，不能正常工作或学习，有令人烦恼的症状。
3.12.3诊断要点
1．打喷嚏、流清涕病史[1]。
2．季节性发病患者每年发病季节基本一致，且多与花粉传粉期符合[1]。
3．鼻黏膜可表现为苍白、水肿[1]。
4．变应原皮肤试验反应阳性；特异性IgE抗体检测阳性[1]。
3.12.4检查
鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。
发作期鼻分泌物和（或）结膜刮片嗜酸粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性；花粉变应原皮肤试验呈阳性反应至少1种为（＋＋）或（＋＋）以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。血清或鼻分泌物特异性IgE检查、组胺释放试验。
鼻分泌物细胞学检查：正常情况下，鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞。变应性鼻炎时，鼻分泌物中可出现较多嗜酸细胞、嗜碱细胞和杯状细胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。
正确制备鼻分泌物涂片和恰当染色，对此项检查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉条件下于下鼻甲前端上表面轻轻刮取，将刮取物平涂于载玻片上，立即以95%乙醇固定，然后以Wright染色法染色，时间要严格控制在30～60秒。
如患者近期有变应原接触史，显微镜下常可见多量嗜酸细胞、嗜碱细胞（肥大细胞）和杯状细胞。
3.12.4.1体内法
体内法是以变应原（过敏原）激发人体，观察所出现的变态反应。诊断变应性鼻炎时，主要有变应原皮肤试验和鼻内激发试验。
3.12.4.1.1变应原皮肤试验该法系将适当变应原引入皮肤，使变应原与皮内肥大细胞表面特异性IgE结合，引起肥大细胞释放组织胺等介质，进而使局部血管扩张，血浆渗出，组织水肿，使皮肤局部出现丘疹或风团等荨麻疹样反应。临床上常用的皮肤试验有两种：
①皮内法以将一定浓度（1∶）的变应原溶液0.01～0.02ml注入皮内，观察15～20分钟。若注射局部出现风团样反应（直径0.5cm以上）即为阳性。
②挑刺法将一定浓度（1∶10）的变应原溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖挑刺，挑破表皮而不出血。15～20分钟看结果，局部隆起并有红晕为阳性。
这两种方法匀应以变应原溶媒和组织胺溶液（0.1%）分别作阴性对照和阳性对照。皮内法敏感性强但特异性不如挑刺法。挑刺法特异性强且较安全，渐为多数医师采用。
皮肤试验的优点是快速、简便，特异性较强，一次可同时作多种变应原，但一般以不超过15种为限。经仔细分析病史，只须检测可疑变应原即可。
皮肤试验一般不会发生严重反应，但高度敏感者偶可有之。主要表现是面部潮红、掌心发痒、眼睑水肿、胸闷、咳嗽、气喘，严重者可发生喉水肿。一旦发生反应，可按青霉素过敏进行处理。如果处理及时，不会发生严重危险。
皮肤试验所用的变应原溶液，在国外发达国家多为商品，有一定质量标准。我国目前尚无全国统一的质量标准，所用的变应医院变态反应科自行制备。
3.12.4.1.2鼻内激发试验鼻内激发试验是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液（1∶）滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约μl，然后将其置于下鼻甲粘膜表面。患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变态反应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。该试验每次只能测试一种变应原，因此只是在皮肤试验阴性，但又怀疑对某种变应原过敏，或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样，在鼻内激发之前应设对照，以排除假阳性。
皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48～72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态，不宜行上述检查。
3.12.4.2体外法
该法是在实验室检测患者血清或分泌物中存在的对某种变应原的特异性IgE。较早的方法是放射变应原吸附试验（RAST），后来酶联免疫测定（ELISA）渐为多数实验室所采用。其他尚有组织胺释放试验、肥大细胞（嗜碱细胞）脱颗粒试验等。体外法多用于病理、临床药理学研究。
为使诊断更确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到一定分数者即可诊断为变态反应性鼻炎。记分标准应简明扼要，并应考虑到检查条件。现多采用3分记分法，介绍如下：
0分：无症状；
1分：有轻度症状，皮试（+），
鼻分泌物涂片（+）；
2分：有中度症状，皮试（++），
特异性IgE（+），鼻涂片（+）；
3分：鼻症状严重，皮试（+++），
特异性IgE（+），鼻涂片（+）。
可按下表进行诊断记分：
表1变态反应性鼻炎的诊断记分
项目季节性鼻炎常年性鼻炎病史及症状32皮肤试验32鼻涂片1特异性IgE1总分≥5分，即可诊断为变态反应性鼻炎；如低于1～2分，可行鼻内激发试验，出现阳性反应即可确定诊断。有人统计，在花粉症患者中，约5%的人须行鼻内激发试验，而在常年性鼻炎中有10%～20%须行鼻内激发试验。
3.12.4.3中华医学会耳鼻咽喉学会年海口会议制定的计分方法
（1）常年性变态反应性鼻炎：计分条件是常年性发病，具有打喷嚏（每次连续3个以上）、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日内发病时间累计超过0.5h，病程至少1年。计分标准：有明确吸入物致敏原线索，有个人和（或）家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和特征，各计1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有1种为（＋＋）或（＋＋）以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞和（或）鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜酸粒细胞）阳性得1分。
6～8分诊断为常年性变态反应性鼻炎，3～5分为可疑变态反应性鼻炎，0～2分可能为非变态反应性鼻炎。
（2）花粉症：季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期限符合；至少两年在同一季节发病；发病期有典型的临床症状和特征；发作期鼻分泌物和（或）结膜刮片嗜酸粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性；花粉变应原皮肤试验呈阳性反应.至少1种为（＋＋）或（＋＋）以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。
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