宋乐,侯小艳,张安南,等.~(18)F-FDGPET/CT在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中的应用.中国医学影像学杂志,,28(10)：-
摘要目的探讨18F-FDGPET/CT在鼻腔鼻窦恶性肿瘤诊断、分期及随访中的应用价值。资料与方法回顾性分析36例经病理确诊的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的PET/CT及临床资料，分析不同病理类型肿瘤部位、骨质破坏、密度、FDG摄取等特点，比较病变最大标准化摄取值（SUVmax）。结果36例患者中，NK/T细胞淋巴瘤11例，弥漫大B细胞淋巴瘤、鳞状细胞癌各8例，黑色素瘤、软骨肉瘤各3例，肉瘤样癌、梭形细胞肉瘤、嗅神经母细胞瘤各1例。8例NK/T细胞淋巴瘤、7例弥漫大B细胞淋巴瘤和5例鳞状细胞癌FDG代谢均匀，SUVmax中位数分别为14.1、14.2和10.4，SUVmax、发生部位、骨质破坏差异均无统计学意义（P0.05）。黑色素瘤、软骨肉瘤、肉瘤样癌、梭形细胞肉瘤、嗅神经母细胞瘤FDG代谢不同程度增高。PET/CT诊断NK/T细胞淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤鼻外受累各3例，鼻腔鳞癌颈部淋巴结转移1例，肺鳞癌鼻腔转移1例，肿瘤复发3例。结论鼻腔鼻窦恶性肿瘤FDG代谢不同程度增高，PET/CT有助于其分期及随访。鼻肿瘤；鼻窦肿瘤；鼻腔；体层摄影术，X线计算机；正电子发射断层显像术；氟脱氧葡萄糖F18；病理学，外科R.62；R../j.issn.-..10.鼻腔鼻窦肿瘤种类繁多，治疗方法不尽相同，大部分肿瘤缺乏特异性临床、内镜及影像学表现，常需借助活检明确诊断。不同肿瘤的组织病理及免疫表型相互重叠，加之活检组织标本较小，使得病理诊断困难[1]。Ozturk等[2]报道18F-FDGPET/CT有助于鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤的鉴别诊断、转移灶的检出以及治疗后随访。既往已有18F-FDGPET/CT用于鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤的研究[3-4]；但用于鼻腔鼻窦其他恶性肿瘤的相关研究鲜有报道。本研究拟分析鼻腔鼻窦不同恶性肿瘤18F-FDGPET/CT表现的差异，探讨PET/CT对诊断、分期及检测复发的应用价值。
1资料与方法
1.1研究对象
收集年7月—年11医院经病理确诊的36例鼻腔鼻窦恶性肿瘤的PET/CT及临床资料，其中NK/T细胞淋巴瘤11例，弥漫大B细胞淋巴瘤8例，鳞状细胞癌8例，黑色素瘤3例，软骨肉瘤3例，肉瘤样癌、梭形细胞肉瘤、嗅神经母细胞瘤各1例。3例肿瘤为治疗后复发，其中鳞状细胞癌、黑色素瘤、软骨肉瘤各1例；4例患者有其他恶性肿瘤病史：1例鳞状细胞癌及1例梭形细胞肉瘤患者均有鼻咽癌放射治疗史；1例黑色素瘤患者2年前行左肺癌切除术；1例软骨肉瘤患者12年前因上颌窦NK/T细胞淋巴瘤行局部放疗及全身化疗。
1.2仪器与方法
采用SiemensBiograph64PET/CT扫描仪。患者检查前测空腹血糖，血糖11.1mmol/L时，静脉注射18F-FDG（放化纯度95%）3.7~5.5MBq/kg。注射后60min行CT扫描。扫描范围为颅底至股骨近段。扫描参数：管电压kV，管电流mAs，螺距0.9。PET采集5~6个床位，每个床位采集2min，TrueX方法重建，迭代3次，子集21，高斯滤波，半峰宽5.0，放大倍数1.4。再次行CT扫描颅脑图像，管电压kV，管电流mA，螺距0.9。PET采集4min，利用CT数据进行衰减校正，TrueX软件重建，迭代4次，子集16，高斯滤波，半峰宽4.0，放大倍数2.7。
1.3图像分析
由1名副主任医师和1名主治医师共同阅片。选择颅脑PET/CT图像，勾画感兴趣区（ROI），测量病变最大标准化摄取值（SUVmax），观察FDG摄取是否均匀，记录病变部位、骨质破坏或硬化、肿瘤内部坏死或钙化。根据肿瘤主体所在部位，将肿瘤原发灶分为鼻腔、鼻窦、鼻腔及鼻窦。观察躯干PET/CT图像，寻找鼻腔鼻窦以外部位有无病变累及。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0软件，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q25，Q75）表示。按照病理类型分组，采用单因素方差分析比较患者年龄的组间差异；采用Fisher确切概率法比较患者性别、病变部位、骨质破坏、肿瘤FDG代谢均匀性的组间差异；采用Kruskal-WallisH检验比较肿瘤SUVmax的组间差异。P0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料
NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和鳞状细胞癌患者年龄差异无统计学意义（F=1.，P0.05）。3组患者均以男性为主，各组间性别构成比差异无统计学意义（P0.05），见表1。
2.2PET/CT表现
鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤的SUVmax中位数高于鳞状细胞癌，但组间SUVmax差异无统计学意义（H=3.，P0.05）。软骨肉瘤SUVmax低于上述肿瘤（图1）。
图1不同类型肿瘤SUVmax比较
8例NK/T细胞淋巴瘤、7例弥漫大B细胞淋巴瘤及5例鳞状细胞癌FDG代谢均匀，未见明确放射性减低或缺损区，肿瘤代谢均匀性组间差异无统计学意义（P0.05）。5例弥漫大B细胞淋巴瘤累及鼻窦，仅1例FDG代谢不均匀；3例鳞状细胞癌侵犯鼻窦，均有FDG代谢不均匀；5例累及鼻腔者代谢均匀。
弥漫大B细胞淋巴瘤和鳞状细胞癌均出现4例骨质破坏，发生率高于NK/T细胞淋巴瘤（1/11），但差异无统计学意义（P0.05）。上颌窦肿瘤多见窦壁骨质破坏，而鼻腔肿瘤较少破坏鼻甲、鼻中隔、上颌窦内壁等骨质结构（图2~4）。上颌窦淋巴瘤所致窦壁骨质破坏相对轻微，软组织肿块内可见残留骨质（图2、3）；而鳞状细胞癌、黑色素瘤、软骨肉瘤破坏窦壁骨质更为显著（图4）。
图2男，85岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。右侧上颌窦见软组织密度影（箭），累及右侧鼻腔、颜面部皮下、眼眶，放射性摄取均匀性增高，SUVmax14.78，上颌窦前壁、内壁局部轻度骨质破坏
图3女，67岁，NK/T细胞淋巴瘤。双侧鼻腔、鼻咽、右侧鼻窦、左侧鼻前庭软组织影（箭），放射性摄取均匀性增高，SUVmax39.67，未见骨质破坏
图4男，76岁，鳞状细胞癌。右侧上颌窦、鼻腔软组织影（箭），放射性摄取不均匀增高，SUVmax9.51，上颌窦内壁、后壁骨质破坏
NK/T细胞淋巴瘤（9/11）和鳞状细胞癌（5/8）较弥漫大B细胞淋巴瘤（3/8）更常见于鼻腔原发，但差异无统计学意义（P0.05）。6例NK/T细胞淋巴瘤累及双侧鼻腔（图3）；全身多部位累及3例。3例弥漫大B细胞淋巴瘤见上颌窦受累，伴颈部淋巴结累及1例，全身多部位受累2例。5例鳞状细胞癌累及单侧鼻腔；1例伴咽后淋巴结转移；1例发现肺部结节及全身多发代谢活跃灶，肺部病变穿刺活检诊断为原发性鳞状细胞癌，鼻腔结节活检病理亦为鳞状细胞癌，故考虑为转移瘤。患者行鼻腔病变放疗及全身化疗，化疗2个周期后，右肺及鼻腔病变均较治疗前缩小（图5）。
图5男，65岁，鼻腔转移性鳞癌。PET/CT融合图像示右侧鼻前庭见放射性浓聚软组织影（箭），SUVmax16.89（A）；最大密度投影及PET/CT融合图像示右肺、右侧锁骨上区、右侧鼻部多发放射性浓聚灶（箭），右肺肿块SUVmax10.24，鼻腔及右肺病变穿刺活检病理诊断为原发性肺癌鼻腔转移，鼻腔局部放疗、全身化疗2个周期后右肺及鼻腔病变缩小（B、C）
3例软骨肉瘤位于上颌窦1例，蝶窦2例，内部均见钙化影（图6）。肉瘤样癌、梭形细胞肉瘤、嗅神经母细胞瘤均位于鼻窦，伴骨质破坏，呈不均匀代谢增高（图7）。
图6男，61岁，鼻腔软骨肉瘤术后蝶窦复发。蝶窦见软组织影，伴钙化灶（箭），放射性摄取增高，SUVmax4.70
图7女，35岁，鼻腔嗅神经母细胞瘤。左侧鼻腔、筛窦见软组织肿块影（箭），累及右侧鼻腔、颅底，放射性摄取不均匀增高，SUVmax6.42，左侧上颌窦继发炎症
3讨论
本研究表明，鼻腔鼻窦肿瘤FDG代谢高低有别。NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤SUVmax中位数均高于鳞状细胞癌，但差异无统计学意义，与Kim等[5]的报道一致。Felix-Ravelo等[6]报道未分化癌SUVmax最高，鳞状细胞癌、黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤SUVmax接近，而神经内分泌癌SUVmax最低。Elkhatib等[7]研究认为未分化癌SUVmax明显高于嗅神经母细胞瘤，有助于两者的鉴别诊断。本研究中，鳞状细胞癌、黑色素瘤SUVmax无显著差异，但软骨肉瘤、嗅神经母细胞瘤SUVmax明显低于淋巴瘤和鳞状细胞癌。
本研究中NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤及鳞状细胞癌密度及FDG代谢多均匀，三者间FDG代谢均匀性差异无统计学意义；而软骨肉瘤、梭形细胞肉瘤、肉瘤样癌、嗅神经母细胞瘤摄取FDG不均匀。鳞状细胞癌、肉瘤等易发生瘤内坏死及出血，导致CT及MRI密度或信号不均匀；而淋巴瘤相对较为均匀[5]。鼻腔鼻窦癌FDG代谢异质性与体积呈显著正相关[8]。鼻腔癌容易早期发现，诊断时体积相对较小，出血、坏死相对少见；鼻窦癌起病隐匿，往往体积较大，常伴出血、坏死。本组5例鳞状细胞癌位于鼻腔，FDG代谢均匀；3例侵犯鼻窦，代谢不均匀。
NK/T细胞淋巴瘤好发于鼻腔，且易累及双侧；而弥漫大B细胞淋巴瘤常累及上颌窦，因而较NK/T细胞淋巴瘤更易出现窦壁骨质破坏。淋巴瘤所致上颌窦壁骨质破坏较轻微，常见软组织肿块内部残存窦壁；而鳞癌、黑色素瘤、软骨肉瘤所致上颌窦壁破坏更加广范而彻底[5,9]。本组3例软骨肉瘤内部均见散在钙化灶，符合软骨来源肿瘤表现，其余肿瘤均未见钙化灶。此外，本组鼻腔鼻窦不同肿瘤患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义。
18F-FDGPET/CT有助于鼻腔鼻窦肿瘤分期及治疗后随访[4,10-13]。本研究中部分NK/T细胞淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤PET/CT发现鼻腔鼻窦以外其他部位累及，提高了淋巴瘤的分期。鳞癌术前PET/CT检查1例发现颈部淋巴结转移；1例发现肺内及其他部位病灶，改变诊断为肺癌鼻腔转移。因此，PET/CT改变了这2例鳞癌的治疗方案。3例术后患者均主诉鼻部不适，行PET/CT检查诊断为肿瘤复发。此外，PET/CT有助于检出治疗后无症状、且内镜无异常患者鼻腔鼻窦肿瘤复发[11,13]。PET/CT复查时间以治疗后1~3个月或18个月以上最佳[14]。本组4例有其他恶性肿瘤病史，其中1例软骨肉瘤患者既往有上颌窦NK/T细胞淋巴瘤放疗病史，肿块内部见钙化，且代谢明显低于淋巴瘤，不支持诊断淋巴瘤复发，有助于临床决策。
总之，大部分鼻腔鼻窦恶性肿瘤FDG代谢增高，代谢及骨质破坏程度有差异，PET/CT有助于鼻腔鼻窦恶性肿瘤的分期及治疗后随访。本研究为回顾性分析、纳入样本量较少，有待后续进一步完善。
参考文献略
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